Copertina
Autore Enrico Baraldi
Titolo Piccolo psichiatra
EdizioneNuovi Equilibri, Viterbo, 2000, Margini 23 , pag. 126, cop.fle., dim. 10,5x17x1 cm , Isbn 978-88-7226-560-4
LettoreGiovanna Bacci, 2010
Classe psichiatria
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Indice


Prefazione                                7

I disturbi dell'affettività               9

La depressione                           13

La mania                                 23

L'ansia                                  26

La nevrosi fobica                        32

La nevrosi ossessivo-compulsiva          37

Il disturbo da attacchi di panico        42

La nevrosi isterica                      46

La nevrosi ipocondriaca                  53

La nevrosi (conclusioni)                 57

La psicoanalisi                          61

I disturbi di personalità                66

Le psicosi                               72

Psicosi esogene                          87

La schizofrenia                          91

Gli psicofarmaci                        105

I disturbi dell'alimentazione           11O

Un po' di storia                        115


 

 

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Pagina 7

PREFAZIONE


I libri di psichiatria sono tutti molto voluminosi, molto difficili da capire e molto cari: insomma sono destinati a un pubblico molto selezionato. La malattia di mente o, almeno, i meccanismi psicologici che la sottendono sono, al contrario, esperienze molto vicine a tutti. Questo è uno dei motivi per cui ha un senso un manuale di psichiatria sintetico, comprensibile e a un prezzo accessibile.

Ma ce n'è almeno un altro. Ci sono tanti modi di vivere, tanti modi di fare il matto e altrettanti di fare lo psichiatra. Nel reparto in cui lavoro, presso l'Azienda Ospedaliera di Mantova, da anni portiamo avanti l'idea che "i numeri di chi dà i numeri" siano davvero straordinari. A ciò consegue una grande attenzione per quello che il malato dice, scrive, disegna o semplicemente fa, convinti che è proprio questo l'aspetto più interessante del nostro lavoro.

Le frasi che precedono ogni capitolo del libro e che forniscono lo spunto alle pagine "diretta... mente" sono state, per lo più, pronunciate da pazienti ricoverati e sono testimonianze dirette della sofferenza, ma anche della genialità e ricchezza comunicativa del malato di mente. Probabilmente è possibile coglierle proprio perché il "microclima" del reparto è specifico, le porte sono aperte e da molti anni non vengono più usati mezzi di contenzione meccanica.

Per arrivare ad ascoltare, a non rinchiudere e a non legare (comportamenti all'apparenza semplici, ma abbastanza eccezionali in psichiatria) si è dovuto prima di tutto superare le nostre stesse chiusure, i nostri stessi silenzi, le nostre stesse contenzioni interne di persone più o meno normali.

Il Piccolo psichiatra è allora anche il diario di un'esperienza di rapporto col folle, con la follia e con la nostra stessa follia alla ricerca di un'altra occasione per ascoltare, per non rinchiuderci e non "legarci" più con nessuna corda, ma, se mai, soltanto coi nostri sentimenti.


Ai pazienti che hanno fornito il materiale di questo libro ho assegnato nomi di astri, di pianeti, di costellazioni, insomma di oggetti che stanno nel cielo: i matti sembrano spesso molto distanti da noi, ma anche tanto misteriosi quanto fascinosi. Un po' come le stelle.

Enrico Baraldi

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Pagina 23

LA MANIA


"Sono sparata in avanti: passa un minuto ed è subito notte"


La mania è, nel linguaggio psichiatrico, il disturbo del tono dell'umore nel senso dell'eccessiva euforia, cioè è l'esatto contrario della depressione (definibile come il disturbo del tono dell'umore nel senso dell'eccessiva tristezza). Così se il depresso è malinconico, il maniacale sarà euforico, se il depresso è rallentato il maniacale sarà eccitato, quanto l'uno è taciturno tanto l'altro sarà logorroico (cioè ci investirà con fiumi di parole).

Se l'unico tempo vissuto dal depresso è quello di un passato totalizzante e irrimediabile, il maniacale è invece tutto nel presente, nell'istantaneità dell'adesso. Le sue esperienze sono di conseguenza tanto superficiali quanto fatue, perché senza storia passata né senso futuro.

Il maniacale si presenta ottimista al di sopra del buon senso, tende a spendere senza freni, a non dormire, ad avventurarsi in imprese esagerate e spesso a rischio, non accetta limiti e diventa facilmente litigioso mettendo in atto comportamenti difficili da tollerare. Se delira il maniacale presenterà contenuti di grandezza ("Sono ricchissimo e famosissimo"), megalomanici e di rivendicazione ("Lo stato mi deve risarcire con venti miliardi"). Va da sé che non ha alcuna coscienza del suo stare male (anzi è convinto di attraversare un momento "magico") per cui spesso le conseguenze del suo eccitamento rendono necessario un intervento psichiatrico coatto. Ma va anche da sé che la maniacalità è soltanto l'altra faccia della depressione in persone che non sanno assestarsi su un equilibrio del tono dell'umore e che fuggono in questo modo estremo dal fantasma, comunque incombente e doloroso, della depressione. L'episodio maniacale può costituire l'emergere di un disturbo bipolare fino a quel momento misconosciuto, essendo stata la pregressa depressione non adeguatamente valutata e perciò tollerata dall'individuo e dai suoi familiari ("Era così da sempre..."). L'eccitamento viene allora a rompere un equilibrio comunque malato e a irrompere, in modo clamoroso, in un'esistenza comunque da cambiare. Ma è anche vero il caso contrario, cioè di persone abituate a vivere in una condizione di subeccitamento maniacale che, a un certo punto, non ce la fanno più e manifestano una depressione che contrasta in modo grave col loro modo di essere precedente: come dire che il motore della loro vita psichica, da sempre fuori giri, ha, infine, fuso.


Diretta... mente

"Ho avuto un colloquio con l'infinito tramite i gesti"

"C'è sempre qualcosa da festeggiare"

"Vorrei aggiungere una sola cosa: la prima è che...

"Io e mio marito siamo coetanei, quando io avrò quarant'anni, lui ne avrà cinquanta"

"A scuola ero talmente bravo che mi hanno promosso con dieci giornate d'anticipo"

"Nella vita ho fatto tante guerre: alcune le ho vinte, altre le ho perse, altre ancora le ho pareggiate"

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Pagina 32

LA NEVROSI FOBICA


"Di notte avevo la paura alle stelle"


Fobia è una paura patologica irrazionale e invincibile per qualcosa che abitualmente non dovrebbe provocare paura. Il fobico (come peraltro tutti i nevrotici) si rende conto della assurdità del suo comportamento, ma non può farci nulla, è comunque incapace di vincere questa sua paura. Ciò lo porta a mettere in atto tipiche condotte di evitamento, ad esempio l'agorafobico "eviterà" accuratamente ogni luogo affollato (l' agorà era infatti nell'antica Grecia la piazza del mercato). Questi comportamenti finiscono per limitare molto la vita, ma anche per perpetuare la paura incongrua, impedendo una verifica di realtà rispetto alla situazione di per sé innocua. Un altro comportamento tipico dei soggetti fobici è la messa in atto di condotte di rassicurazione, cioè la necessità di avere accanto una persona conosciuta o un oggetto particolare: così l'agorafobico riuscirà ad attraversare luoghi pubblici soltanto in compagnia di un familiare o tenendo tra le mani una confezione di tranquillanti. Si intuisce quanto la nevrosi fobica finisca per condizionare e limitare la vita del soggetto, che verrà interamente dedicata all'evitamento della situazione scatenante (la piazza per l'agorafobico, i luoghi chiusi per il claustrofobico, ma anche ad esempio i gatti, gli insetti...) e alla ricerca delle condizioni rassicuranti. I testi classici di psichiatria descrivono numerosissime fobie, a seconda del contenuto della paura incongrua: l'acrofobia è la paura incongrua dei luoghi alti (quella descritta da Hitchcock nel film La donna che visse due volte), l'aracnofobia ha come oggetto i ragni, l'ereutofobia è la paura paralizzante di arrossire in pubblico... Oggi la classificazione si fa in base al DSM-IV, il Manuale diagnostico statistico dei disturbi psichiatrici giunto alla sua quarta edizione americana. Si tratta di una specie di elenco telefonico di sintomi che descrivono le caratteristiche dei vari disturbi: il fine è di arrivare a una concordanza diagnostica tra tutti gli psichiatri e di limitare al massimo le inferenze soggettive. La diagnosi finale è "multiassiale", cioè si sviluppa su cinque assi ciascuno dei quali valuta un aspetto, dal disturbo clinico presente ai problemi psico-sociali-ambientali correlati e al funzionamento globale del soggetto. Il DSM-IV distingue: 1) l' agorafobia, cioè un'ansia dovuta a luoghi o situazioni dai quali può essere difficile o imbarazzante allontanarsi o nei quali può non essere disponibile l'aiuto. L'agorafobia viene spesso complicata dagli attacchi di panico; 2) la fobia specifica , dove l'oggetto è chiaro e circoscritto: può essere un animale, una situazione ambientale come i luoghi chiusi, il sangue o le ferite...; 3) la fobia sociale , che riguarda situazioni sociali come parlare in pubblico o mangiare tra la gente.

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Pagina 42

IL DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO (DAP)


"Ho la testa che non mi regge le gambe"


Il disturbo di panico consiste in attacchi ripetuti che iniziano improvvisamente, in breve raggiungono il loro apice e sono caratterizzati da un senso di pericolo e di catastrofe imminente , come se il soggetto avvertisse prossima la sua morte o il rischio di perdere il controllo, di avere un infarto o di impazzire. L'attacco è accompagnato da vari sintomi fisici tra cui palpitazioni, sudorazione, tremori, dolore al petto, vertigini, sensazione di "testa vuota" o di svenire che inducono il paziente e chi gli sta accanto a sospettare una malattia del corpo, di solito al cuore, per cui frequente è il ricorso al Pronto Soccorso e l'esecuzione di esami quali l'elettrocardiogramma.

Il ripetersi delle crisi porta il soggetto a preoccuparsi persistentemente che possano insorgeme altre in modo incontrollato: questa "ansia anticipatoria" finisce per provocare un cambiamento nelle abitudini di vita causando gravi limitazioni. Gli attacchi di panico possono quindi complicarsi con una conseguente agorafobia: il soggetto evita luoghi affollati proprio per il timore che insorgano i sintomi ed evita, in particolare, quelle situazioni in qualche modo collegate alle precedenti manifestazioni. Ad esempio, se il primo episodio è avvenuto all'ipermercato conserverà un grande timore di frequentarlo ancora (come dice Shakespeare: «L'uccello che sia stato invischiato in un cespuglio prende a dubitare, con ali tremanti, d'ogni cespuglio che vede») e lo farà soltanto con una persona che lo rassicuri.

Il termine stesso di "panico" rimanda al dio Pan che, nella mitologia, rappresentava l'istintualità animale il cui scatenarsi incontrollato sembra essere, per l'appunto, particolarmente temuto. un po' come se durante la crisi riaffiorasse la primitiva emozione di terrore di fronte al cielo tonante, la paura allo stato puro senza un oggetto di riferimento e senza nulla da potervi opporre.

Il disturbo da attacchi di panico codificato nel DSM è molto enfatizzato nella più recente letteratura psichiatrica soprattutto perché le industrie farmaceutiche propongono terapie chimiche specifiche, come alcune benzodiazepine (lo Xanax) o, ancora, gli antidepressivi triciclici e serotoninergici. Peraltro i sintomi del DAP ricordano molto da vicino le crisi d'ansia, tuttavia avrebbero la caratteristica di essere riproducibili sperimentalmente: vuol dire che iniettando una sostanza (lattato di sodio) a chi soffre di attacchi di panico, questi inizierà a manifestarne i sintomi, mentre ciò non avviene all'individuo sano (pare che questa riproducibilità sperimentale sia molto importante per alcuni psichiatri che la considerano una specie di prova dell'organicità del disturbo, a sede nel lobo temporale del cervello: personalmente sono molto più interessato a eliminarlo che non a riprodurlo).

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Pagina 91

LA SCHIZOFRENIA


Diretta... mente

Sagittario: "Oggi sono assente, ieri ero metà assente e metà presente"

Vergine: "Io sono un'utopia, anzi un'eclissi"

Bilancia: "Oggi sono Bilancia Bettini, insomma tutte e tre!"

"Ariete, sei uscita con l'infermiera?"

"Si"

"E come è andata?"

"Non lo so, io sono ancora fuori!"


Vedremo tra breve cosa significa realizzare la propria maturazione psicologica, definirsi come persona attraverso tappe successive che ci differenziano e ci individuano dagli altri e dal mondo. Queste frasi tuttavia ci illuminano fin d'ora su cosa succede nel caso opposto, quando i processi indispensabili di maturazione collassano. Viene persa l'unità dell'Io nel tempo e nei luoghi: manca, di conseguenza, la possibilità di riconoscersi come una persona unica nonostante i cambiamenti negli anni, un po' diversa dal passato, ma anche fondamentalmente la stessa rispetto a ieri; e va in crisi l'identità nello spazio, come se essere in posti diversi comporti essere anche persone diverse.

Le parole di Sagittario, Vergine, Bilancia e Ariete ci introducono in modo molto efficace nel mondo della schizofrenia: in esso, proprio per il venir meno dei criteri e dei riferimenti abituali che caratterizzano la nostra vita psichica, si ha l'impressione di essere veramente su un'altra costellazione (con tutti i problemi, ma anche col fascino che questa esperienza comporta).

Nell'individuo normale si realizzano, attraverso fasi di maturazione psicologica, una coscienza di sé e una coscienza del mondo-ambiente: la prima significa avere abbastanza chiari la propria identità nel tempo e il proprio ruolo sociale, riconoscersi nella propria immagine e sapere per certo che esiste un nostro mondo interiore che è solo nostro; la seconda vuol dire avere un'attenzione lucida e vigile alle cose del mondo, riuscire a coglierle attraverso i nostri sensi e a utilizzare in modo adeguato le percezioni organizzandole nella memoria.

Alla coscienza adeguata di sé e del mondo si arriva attraverso un definirsi eteronomo (cioè che "dipende totalmente dagli altri", tipico del bimbo che definisce se stesso attraverso l'idea che di lui gli rimandano i genitori) e un successivo definirsi autonomo (proprio dell'adolescenza); infine, ciascuno riceve dagli altri una definizione sociale di cui è impossibile non risentire profondamente (ad esempio, se tutti intorno ci considerano degli incapaci è facile che noi stessi maturiamo tale convincimento). Abbiamo considerato come nelle psicosi esogene sia soprattutto compromessa la lucidità rispetto al mondo-ambiente; nella schizofrenia (che è la classica psicosi endogena) è invece compromessa soprattutto l'immagine di sé, l'identità personale, il senso della propria inviolabilità. La confusione tra Sé-Corpo e Spazio esterno è peraltro fisiologica nel lattante, che è "normalmente" psicotico, ancora fuso, prima della sua individuazione, in un'unità con la madre: è il concetto che un giovane paziente ci trasmette in modo efficace con questa frase: "La storia della mia vita deve ancora cominciare, siamo fermi a quella dei miei genitori o forse a quella dei miei nonni", come se una sua identità personale fosse ancora di là da venire. Melanie Klein sostiene che le psicosi nell'adulto sono un riemergere di situazioni psicologiche tipiche dei primi mesi di vita. Da ciò consegue che in ciascuno di noi esistono potenzialità e valenze psicotiche, che la psicosi è pur sempre una delle possibilità della mente umana che può emergere in condizioni particolari, ad esempio con l'assunzione di dosi infinitesimali di alcune sostanze (tipo LSD), nell'isolamento sensoriale o in situazioni psicosociali estreme. Insomma la psicosi è più prossima alla vita quotidiana e alla psicologia normale di quanto si crede. E la schizofrenia, in particolare, non è soltanto una malattia interna alla persona, ma è un modo specifico di reagire a circostanze, a rapporti interpersonali ambigui, confondenti: ciò vale soprattutto per quel che riguarda la sua cronicizzazione; sono infatti le risposte sociali che contribuiscono in modo rilevante a rendere permanenti alterazioni psicotiche che di per sé tenderebbero a essere transitorie (cioè l'evoluzione nel tempo di uno scompenso psicotico dipende molto dalle risposte terapeutiche e sociali che vengono fornite, al punto che alcuni psichiatri ritengono che la schizofrenia cronica esista soltanto come "artefatto sociale"). La schizofrenia quindi può manifestarsi come uno scompenso di pochi giorni, oppure solo con qualche difficoltà abbastanza compensata, oppure ancora come una duratura condizione in cui rimangono soltanto pochi brandelli di coscienza della realtà: ma, per lo più, essere schizofrenici significa vivere con alterne vicende in un equilibrio difficile e instabile.

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Pagina 115

UN PO' DI STORIA


"Perché ti hanno messo in manicomio a sedici anni?"

"Perché sapevo tutto!"

"La psichiatria è una malattia come un'altra"


Per molti versi la storia della psichiatria è la storia del manicomio , cioè del luogo reale (o dei luoghi mentali) in cui la follia è stata segregata. Prima dei manicomi i matti erano di competenza delle opere pie o, quando divenivano un problema pubblico, delle forze dell'ordine, oppure oggetto di interesse di filosofi e religiosi. Ma, soprattutto, prima della Rivoluzione Industriale, nella miseria generale delle campagne c'era posto (e considerazione) per tutti: la tolleranza non conosceva i limiti della produttività imposta dall'urbanizzazione e il folle faceva parte della cultura del suo gruppo con un suo ruolo tra il magico e il religioso.

L'inizio della scienza psichiatrica viene classicamente fatto risalire a un medico francese, tale Pinel , che nel corso della Rivoluzione, visitando un carcere, giudicò ingiusto e inumano che i malati di mente vi fossero rinchiusi al pari dei malfattori e volle liberarli per portarli nel suo ospedale.


Diretta... mente

Ganimede: "Il cervello non lo conosce nessuno... altrimenti non ci sarebbe la psichiatria!"

...E così gli psichiatri, da Pinel in poi, si sarebbero dedicati a una "missione impossibile", quella di occuparsi del cervello che, secondo Ganimede, nessuno può conoscere. Il nostro arguto paziente da un lato sembra voler esaltare le capacità quasi "sovrumane" dei suoi curanti, ma, dall'altro, con sottile ironia, introduce un sospetto, cioè che la psichiatria sia perfettamente inutile, avendo come obbiettivo una conoscenza inaccessibile (e l' "altrimenti" sarebbe soltanto un po' di fumo negli occhi per confondere e rabbonire l'interlocutore).

Ganimede, probabilmente, esaspera il concetto, ma è pur vero che in psichiatria le cose funzionano un po' come a Macondo, il mitico paese dove Marquez ambientò Cent'anni di solitudine: là «il mondo era così recente che molte cose erano prive di nome e per citarle bisognava indicarle col dito».

Inoltre, mentre a Macondo, piano piano, una qualche forma di linguaggio deve essersi codificata, l'animo dell'uomo resta sempre difficile da capire: molto spesso le emozioni e i sentimenti non hanno nome e per citarli non resta che indicarli col dito o con lo sguardo o coi battiti del cuore. L'iniziativa di Pinel, sicuramente di buona intenzione, diede tuttavia inizio ad alcuni malintesi: da un lato una confusione tra follia e pericolosità , nel senso di attribuire a ogni folle (e non più soltanto a coloro che hanno effettivamente compiuto dei reati) almeno una presunzione di pericolosità; dall'altro l'idea che ogni comportamento patologico debba riconoscere, divenuto oggetto della scienza medica, una causa organica (estrapolata dal contesto psicologico, biografico e sociale). Ne derivò un'organizzazione degli ospedali per i folli più simile a quella di prigioni in cui custodire persone pericolose (o potenzialmente tali): e per di più in questi luoghi la segregazione era senza tempo, non essendoci una condanna vera e propria, e senza la necessità di una ragione precisa perché il concetto di potenzialità giustifica tutto al di là dei fatti. D'altra parte, il bisogno di adeguare la psichiatria alle altre scienze mediche portò a classificare, suddividere, internare disturbi che sono ben poco riducibili a queste categorie (si aprirono reparti per "dementi", ma anche per "pericolosi", per "violenti", per "sadici" e si aprirono i cervelli dei cadaveri alla ricerca dello "schizococco", il mitico battere causa della pazzia).

In Italia la prima legge dello Stato unificato a occuparsi di malati di mente (e che rimase in vigore fino al 1968) fu la legge Giolitti del 1904: "Disposizioni sui manicomi e sugli alienati", resasi urgente tra l'altro per la grande diffusione, soprattutto nelle regioni del nord, della pellagra. Questa malattia dovuta alla cattiva alimentazione a base di polenta, con conseguente carenza di vitamina PP, finisce infatti per comportare una grave sindrome neuro-psichica. evidente come la pellagra si curi migliorando la dieta della popolazione e non certo aumentando i posti in manicomio: tuttavia è proprio della psichiatria essersi spesso trovata, nella sua storia, a coprire e occultare bisogni di tutt'altro tipo rispetto a un suo "specifico". Nella legge Giolitti si trovano termini quali "custodia", "pericolosità a sé e agli altri", "pubblico scandalo" che la definiscono più come legge di polizia che non di sanità: la psichiatria veniva collocata in un'area di compromesso tra giustizia e medicina e comunque la cura risultava in secondo piano rispetto alla vigilanza. Ne conseguì nella pratica un'organizzazione psichiatrica rigidissima (che nemmeno il fascismo ebbe bisogno di cambiare), molto attenta a garantire il più accurato controllo del comportamento. Il ricovero poteva awenire soltanto in forma obbligata a seguito di un certificato medico e di un'ordinanza dell'autorità di pubblica sicurezza ed era oggetto di segnalazione sul casellario giudiziario. I manicomi divennero istituzioni molto potenti, vere e proprie città della follia, strutturate in modo autosufficiente con lo scopo di autoperpetuarsi, sulla pelle del malato stesso: c'era la cucina interna, ma anche l'officina, la sartoria e l'azienda agricola in cui i pazienti venivano mandati in "ergoterapia", in pratica a lavorare in cambio di qualche sigaretta. Al loro interno vigeva una gerarchizzazione assoluta al cui ultimo posto c'erano i pazienti, assolutamente privi di ogni potere. Le pratiche terapeutiche si confondevano e degeneravano in strumenti di controllo comportamentale esasperato con modalità che andavano dal pionieristico al curioso, fino al sadismo di alcune "terapie" che erano vere e proprie torture: salassi, purganti, sanguisughe, malarioterapia, idroterapia (cioè prolungati bagni o docce al fine unico di fiaccare il paziente), insulinoterapia, iniezioni di pragmolina per procurare accessi di tosse o di cardiazol per procurare crisi epilettiche, letti di contenzione, legamenti vari, elettroschok... Ci vollero enormi cambiamenti sociali e culturali per arrivare a riformare la legge del 1904: da un lato la stessa Costituzione italiana definiva principi (l'uguaglianza tra i cittadini, l'inviolabilità della libertà personale, il diritto alla salute nell'assoluto rispetto della dignità dell'individuo) contrastanti con la pratica manicomiale; dall'altro la diffusione delle idee della psicoanalisi, della sociologia, della psicofarmacologia rendeva possibile un nuovo agire psichiatrico ed evidenziava che il manicomio non solo non curava, ma finiva per distorcere pesantemente l'evoluzione stessa della malattia mentale con un drammatico effetto di istituzionalizzazione : pazienti abulici, inerti, adattati fino all'indifferenza totale, stereotipati e, per compenso, deliranti di grandezza erano la conseguenza della dimensione senza più storia e senza più tempo caratteristica di ogni manicomio. Tuttavia gran parte delle descrizioni e delle teorie sulle malattie mentali si sono sviluppate proprio dall'osservazione delle persone internate, prescindendo dal pesante effetto di condizionamento che l'istituzione stessa determinava. Già nel 1961, a Gorizia, Franco Basaglia (che in seguito avrebbe ispirato la legge di riforma del 1978) aveva sperimentato una gestione diversa, "deistituzionalizzata", dell'ospedale psichiatrico, ispirandosi al modello della comunità terapeutica dell'inglese Maxwell Jones. Esso è caratterizzato da una grande libertà di comunicazione tra pazienti e personale dell'équipe curante che si concretizza con riunioni a tutti i livelli. Queste hanno come argomento un continuo confronto con la realtà: si parla cioè delle cose di tutti i giorni, del ricovero, delle visite, delle terapie, dei permessi, delle dimissioni... Si cerca di dare un senso, in termini relazionali e di dinamiche del gruppo, ai comportamenti critici che diventano, così, oggetto di interpretazione e di discussione collettiva piuttosto che di semplice repressione. Grande importanza viene data al reinserimento e al riapprendimento sociale con l'organizzazione di feste, gite, spettacoli, corsi scolastici e lavorativi. Il principio che regge l'organizzazione di una comunità terapeutica è il superamento del rapporto gerarchico di autorità, nel senso che il parere e il contributo di tutti è considerato ugualmente importante: ne consegue l'utilizzo, con pari dignità, di tutte le risorse (mediche, sociali, familiari, personali del paziente...) a scopo terapeutico. Questa esperienza si trasformò via via da mezzo per rendere più umano il manicomio in strumento di critica dall'interno del sistema psichiatrico stesso.

Nel 1968 si avviò così una prima riforma della Legge Giolitti: cominciò a farsi strada l'idea di una organizzazione psichiatrica più sanitaria che di custodia, divenne possibile anche il ricovero volontario, si abolì l'iscrizione dei pazienti al casellario giudiziario, si ridimensionarono i manicomi e si aprirono le prime strutture territoriali introducendo nuove figure professionali (assistenti sociali, psicologi, educatori). Dieci anni dopo, la Legge 180 rivoluzionò l'organizzazione psichiatrica. La cura del malato di mente divenne finalmente una questione sanitaria (la Legge Basaglia venne in seguito inglobata nella Legge Sanitaria Nazionale), furono superati i ricoveri manicomiali centrando la presa in carico su strutture di tipo territoriale. Vennero creati piccoli reparti (SPDC - Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura) con un massimo di 15 posti letto negli ospedali generali e il ricovero, di norma volontario, solo eccezionalmente divenne possibile in forma obbligata. Si definirono le modalità di attuazione del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO): si tratta di un provvedimento limitato ai casi in cui esistano gravi alterazioni di tipo psichico (non si fa nessun accenno al criterio della pericolosità sociale o del pubblico scandalo) che richiedono interventi terapeutici che il soggetto non accetta e che non sono differibili o effettuabili in ambito extraospedaliero. Il TSO si attua dietro proposta di un medico, convalida di un secondo medico (che deve essere della struttura pubblica) e ordinanza del sindaco nella sua veste di massima autorità sanitaria di un paese. L'ordinanza va infine segnalata al giudice tutelare. Questa serie precisa di garanzie rende il ricovero coatto una pratica coi caratteri della straordinarietà, essendo i trattamenti terapeutici "per lo più volontari". Il ricovero con TSO ha la durata di sette giorni, ma può essere prorogato dal medico dell'SPDC previa segnalazione al sindaco. Il malato stesso o chiunque altro può ricorrere in tribunale contro il provvedimento di TSO.

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