Copertina
Autore Ivan Cavicchi
Titolo Malati e governatori
SottotitoloUn libro rosso per il diritto alla salute
EdizioneDedalo, Bari, 2006, Strumenti/Scenari 58 , pag. 224, cop.fle., dim. 140x210x13 mm , Isbn 978-88-220-5358-9
LettoreGiorgia Pezzali, 2006
Classe politica , medicina , salute
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Indice

Prefazione                                       5

Capitolo primo
Il problema della lottizzazione                  9

Superordinati e subordinati                     14
Cooptare per lottizzare                         18
Sovranità e autorità                            21
Il senso di responsabilità                      24
Controllo sociale competente                    27
Autoconservazione                               30

Capitolo secondo
Politiche regionali                             33

Il rischio del regionismo                       33
Regioni di ieri e Regioni di oggi               37
La negazione del pensiero riformatore           41
Costituzionale e anticostituzionale             44
Quale regione?                                  47
La politica come definizione                    50
I modi dell«universalismo                       54
Universalismo modale e uguaglianza discreta     57
La questione della sovranità                    62
Avanzi, scarti, sprechi                         65
Compatibile, possibile, concepibile             69
Agire senza fare                                73
La politica della compossibilità                76
Opinioni e fatti: il valore della pertinenza    80

Capitolo terzo
Le contraddizioni dell'Azienda Sanitaria        85

Problemi e contraddizioni                       85
Risolvere e rimuovere                           88
Condizionali, condizioni e condizionati         93
Politica, amministrazione, gestione, contratto  96
Bisogni/risorse                                100
Prestiti e debiti                              105
La definizione impredicativa                   108
Essere e dover essere                          112
Senza risultati                                115
Sapere e potere                                119
Ringraziamenti                                 123

Capitolo quarto
La programmazione della sostenibilità          127

Introduzione                                   127
Pianificazione inconseguente                   128
Passato, presente, futuro                      131
Risposte                                       133
LEA, prestazioni, servizi                      137
Implausibilità                                 139
La nozione di «strumento»                      141
L'idea del programma                           143
Da nazionale a generale                        144
Il rapporto di adeguazione                     146
Idea di contesto                               147
La nozione chiave di adattamento               151
La scelta della prospettiva                    152
La predicibilità                               155
Riprogrammazione                               157
Vincoli, condizioni, attrattori                160
Dagli esiti ai processi                        162
Introduzione alla sostenibilità sanitaria      163
La sostenibilità come mentalità                167
Definire la sostenibilità                      170
La funzione di sostenibilità                   173
Decidere la controprospettiva                  175
Contraddizioni e compossibilità                179
Una nuova controparte: il contesto             181
La sfida federale                              184
Governo del primo e del secondo ordine         187
Finanziamenti, priorità, LEA                   190
Partecipazione come negoziazione               192
Programmazione concertata                      196

Capitolo quinto
Conservatorismo e diritto alla salute          199

In cosa consiste il problema «prospettiva»     199
Conservatorismo e conservatori                 201
Atteggiamenti                                  203
Interessi e valori                             206
Il conservatorismo della lottizzazione         209
Conservatorismo come politica dell'immanenza   212
Il conservatorismo e l'azienda                 215
Il conservatorismo della programmazione
    sanitaria                                  217
Il conservatorismo sanitario è in
    contraddizione con il diritto alla salute  219


 

 

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Pagina 5

Prefazione


Questo «libro rosso» inizia esattamente dove finisce il «libro bianco». una proposta politica di una diversa politica sanitaria che un simbolico malato rivolge a un simbolico governatore, in una serie di immaginari incontri.

Il «libro bianco» ha provveduto a inquadrare, con dati circostanziati, la situazione problematica e contraddittoria della sanità pubblica.

Con il «libro rosso» il nostro simbolico malato, capìta l'antifona, pone come problema politico principale la ricerca su ciò che «dovrebbe essere» il miglior bene sanitario oggi e quindi sulle scelte che dovrebbero garantirlo. In pratica egli pone la questione di quale sia la migliore politica sanitaria, quella cioè in grado di adattarsi alle diverse condizioni in cui può essere praticata, ma soprattutto in grado di governare una prospettiva.

In questo libro il malato e il governatore sono entrambi soggetti politici. Naturalmente il primo si rivolge al secondo sulla base di alcune preliminari convinzioni:

la prima riguarda il diritto alla salute. Egli è disposto ad accettare che questo sia finanziariamente condizionato. Sa benissimo che è già oggettivamente così. Ma non è disponibile ad accettare che esso sia finanziariamente subordinato;

la seconda invece riguarda la prospettiva del diritto alla salute. Egli è convinto che sia un errore ridurre tale questione unicamente a tecniche di gestione e di compatibilità finanziaria. La prospettiva della sostenibilità per lui non può che essere una «strategia di strategie» che va pensata andando oltre l'amministrazione economica di quello che c'è, cioè governando il cambiamento.

Il malato rappresenta il mondo sociale della domanda, il governatore il mondo istituzionale dell'offerta. Il loro significato politico è mettere al centro della riflessione la riforma del rapporto bisogni/risorse, condizione prioritaria per salvaguardare il diritto alla salute.

L'idea di questo «libro rosso» nasce all'indomani della pubblicazione di quello «bianco», dopo aver ricevuto apprezzamenti e incoraggiamenti a continuare da parte dell'associazionismo dei malati, di importanti società medico-scientifiche, del mondo sindacale, ma anche da parte di alcuni governatori, assessori e direttori generali.

Il cambiamento delle politiche sanitarie è, per il nostro simbolico malato, la chiave di volta per governare la prospettiva della sanità pubblica. Ne consegue che la sua principale controparte è il conservatorismo di chi amministra e gestisce la sanità pubblica.

Perché un «libro rosso»?

Il «rosso» ha un valore simbolico universale che appartiene a tante culture diverse e che fin dalle origini dell'umanità significa vita. Il «rosso» è il colore del diritto alla salute come diritto alla vita. Il «rosso» è anche il colore che segnala quando la vita è in pericolo. Il semaforo rosso obbliga a fermarci. Se il mare è agitato si issano una o più bandiere rosse. Per le emergenze ricorriamo alla «Croce Rossa», per l'appunto.

Ebbene, questo libro vuole segnalare alla politica i pericoli a cui è esposto il diritto alla salute. Quello principale non è la scarsità di risorse (problema relativo alle politiche economiche), ma la scarsità delle idee. Il disavanzo più importante riguarda il pensiero prima ancora che i bilanci.

Questo «libro rosso» si articola in cinque brevi capitoli. Il primo ha come argomento centrale la lottizzazione della sanità pubblica; il secondo, le politiche regionali; il terzo, le contraddizioni che mettono in crisi l'azienda sanitaria. Il quarto capitolo analizza dapprima le incongruenze e le implausibilità del modello di programmazione sanitaria in auge, poi formula una strategia del tutto alternativa. Il quinto capitolo, infine, è una riflessione quasi riassuntiva sul problema del conservatorismo in sanità, quale principale contraddizione alla prospettiva del diritto alla salute.

Dopo il «libro bianco» e il «libro rosso», il quadro delle proposte si concluderà con un'altra pubblicazione: Cittadini e medici. Un libro verde per un'altra sanità pubblica.

febbraio 2006

Ivan Cavicchi, www ivancavicchi.it

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Pagina 54

I modi dell'universalismo

Dire che ogni cittadino ha diritto alla salute significa garantire a tutti i cittadini la stessa sanità pubblica. «Stessa» ha identico valore di «uguale». Ma dire che tutti i cittadini hanno diritto alla salute significa garantire a ogni cittadino la propria sanità pubblica. «Propria» ha lo stesso valore di «singolare». Se il diritto alla salute è un diritto di cittadinanza, allora si tratta di garantire ogni cittadino attraverso la sua comunità di appartenenza, cogliendo in pieno il senso dell'artiolo 32 della Costituzione, quando collega il valore individuale della salute all'interesse collettivo. La comunità media i rapporti tra «uguale» e «singolare».

Il nostro malato sta ponendo al governatore il seguente problema: come fare universalismo con le Regioni? Quale universalismo? Nella domanda vi è un'altra domanda: come conciliare ciò che è «uguale» con ciò che è «singolare»? Nel rispondere è necessario decidere i rapporti tra «ogni» e «tutti» (nel caso del diritto alla salute sia considerato un diritto naturale), o tra «tutti» e «ogni» (nel caso in cui il diritto alla salute sia considerato un diritto di cittadinanza).

Quindi si deve decidere la modalità dell'universalismo, cioè i rapporti tra «uguale» e «singolare», e non se farlo o meno, dal momento che si da per scontato che la sanità pubblica in qualche modo debba essere universalistica.

«Ogni/tutti» sono gli operatori dell'universalismo e più esattamente i suoi quantificatori. Il sanitarismo nazionale, basandosi sul diritto naturale, pensava di raggiungere l'obiettivo dell'eguaglianza attraverso la serie: «ogni/tutti/uguale». In questa interpretazione la salute è un diritto naturale che esiste «a priori», quindi in ogni persona al momento della sua nascita. Ne consegue che anche l'uguaglianza è un'idea «a priori», cioè un problema di quantità distribuibili indifferentemente, con il fine di non creare discriminazioni. Tanti posti letto per 1000 abitanti, tanti servizi per parametri di bacini di utenza, tanti operatori per numero di abitanti, ecc.

L'esempio più illuminante dell'universalismo giusnaturalistico è la quota capitaria. Come è noto, essa stabilisce una quantità pro capite di fabbisogno finanziario supponendo che vi sia un bisogno pro capite di salute indifferenziato. Si suppone così che tutti i cittadini, avendo lo stesso diritto, abbiano anche le stesse necessità. Di recente la quota capitaria è stata corretta con criteri di ponderazione. Ciò non elimina le debolezze del criterio stesso, le riduce ma senza risolvere le sue contraddizioni di fondo. La quota capitaria suppone che ciascun cittadino, in modo ponderato, sia titolare, a priori, di un diritto naturale, quindi che tutti i cittadini avendo lo stesso diritto debbono avere le stesse quantità pro capite di sanità pubblica. Se considerassimo invece il diritto alla salute come diritto di cittadinanza, dovremmo sostituire, o integrare, il criterio della quota capitaria con tutti quei criteri in grado di riferirsi a diversità, singolarità, specificità del bisogno e degli obiettivi. Criteri in grado di cogliere i caratteri della comunità e distribuire le risorse non sulla base di una uguaglianza convenzionale, ma reale: non sulla base di diritti a priori, ma di programmi di salute da esplicare, o di problemi da risolvere, o di obiettivi da raggiungere. A questo punto si tratta di scegliere: o finanziare diritti convenzionali o diritti reali, cioè finanziare diritti come finalità convenzionali o come necessità reali. La Regione è una magnifica occasione per mediare il «tutto» con «l'ogni», il convenzionale con il reale, le necessità con le finalità. La Regione, a questo proposito, rappresenta un ambito più piccolo di quello nazionale. Gli universalisti nazionali hanno la contraddizione del senso unico, il loro decentramento amministrativo e l'organizzazione territoriale dei servizi è in funzione di un ambito nazionale, quindi molto grande, che poteva funzionare solo dal centro, o dall'alto, verso ciò che era locale e ciò che era in basso, ma a senso unico. Il tutto era concepito come se il diritto naturale dovesse essere decentrato dal centro alla periferia. Questa, ad esempio, era l'idea della programmazione del Piano sanitario nazionale. Nell'universalismo nazionale non vi è la possibilità di scegliere «tutti» o «ogni» ma quello di scegliere entrambi e per accrescere il grado di uguaglianza in casa propria.

Mediare, in questo caso, significa trovare il punto d'incontro di due sensi di marcia, che non vede la comunità solo come un beneficiario/destinatario, ma anche come un soggetto politico attivo e partecipe. Quindi come un contraente.

Per gli universalisti nazionali l'eguaglianza è, prima di tutto, come ha già fatto notare il nostro malato, un problema di distribuzione indifferenziata (l'esempio della quota capitaria), ma anche un'estensione della stessa modalità universalistica a tutti (il diritto alla salute è estensibile perché uguale a tutti). L'inconveniente di questa logica, che pur ha dato risultati di indiscutibile valore etico, è quello, alla fine, di cancellare le diversità dal momento che ogni cittadino è supposto come implicato nello stesso modo nello stesso diritto.

Alla fine, l'universalismo nazionale si configura come un sistema che considera i bisogni, i cittadini, i servizi contenuti mutualmente nello stesso scatolone.

Ma l'eguaglianza, insiste il nostro malato, non può essere considerata come uno scatolone che per il solo fatto di contenere cose diverse le rende automaticamente eguali.

Ora che abbiamo le Regioni titolari della sanità pubblica, possiamo ragionare in modo diverso.

Dichiarare che tutti abbiamo lo stesso diritto alla salute, non significa che tutti abbiamo «effettivamente» lo stesso diritto alla salute. L'uniformità o l'omogeneità non è detto che faccia uguaglianza. Il diritto effettivo deve nascere da realtà effettive.

Se per l'universalismo nazionale le persone e le comunità diverse sono identiche, allora vuol dire che hanno le medesime proprietà, cioè diritto alla medesima sanità, anche se sono diverse, o non effettivamente eguali. Questo modo di concepire l'universalismo si basa su una convenzione: che rispetto al diritto alla salute, i cittadini siano di fatto indiscernibili.

Considerando il diritto a priori, cioè naturale, si finisce per considerare anche i cittadini uguali a priori. Se i cittadini e le comunità sono indiscernibili, di conseguenza essi sono identici, cioè tutti la stessa cosa. Quindi è un universalismo che funziona per identità non differenziate. Tra «tutti» e «ogni» la differenza appare chiara. Se «tutti» sono la stessa cosa, per induzione «tutti» hanno lo stesso diritto. Se, al contrario, «ogni» è diverso, peculiare, specifico, per deduzione «ciascuno» ha il proprio diritto. Sono due modi di intendere l'universalismo e l'eguaglianza. Il governatore, avverte il nostro malato, non si faccia ingannare e non prenda alla lettera il valore simbolico di «tutti» e «ogni».

«Tutti» possono essere gli abitanti di una nazione, quindi una popolazione, i residenti di un comune, o ancora i cittadini che vivono in una regione, o in un quartiere.

«Tutti» è quindi una quantificazione relativa a uno spazio geografico.

«Ogni», invece, può essere metaforicamente la singolarità, ma anche la classe, o la specie di singolarità, il gruppo, ecc. Ogni «cardiopatico», ogni esposizione al rischio, ecc.

Il valore della comunità, ai fini della ridefinizione dell'universalismo, è proprio quello di coniugare il «tutti» con «ogni». Essa è a un tempo qualcosa di collettivo e di individuale. Qualcosa che tollera i processi induttivi, ma anche qualcosa che esige dei processi deduttivi. Il governatore, dice il nostro malato, dovrebbe comprendere che nel mondo della salute non esiste né l'uniformità né un'identità, né un'indiscernibilità assoluta in grado di giustificare delle induzioni, delle generalizzazioni e delle uniformità del diritto. Si tratta di capire anche una cosa semplice: la salute non è causata dal diritto, cioè non è l'effetto naturale di un diritto naturale, ma è una politica che ha a che fare con la cittadinanza.

Per questo la salute non può essere l' effetto uniforme del diritto, ma è la politica che lo esprime. Essa di conseguenza non può essere uniforme. Come si fa a fare la stessa politica dappertutto se gli universi di riferimento sono incompiuti?

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Pagina 76

La politica della compossibilità

Se non fosse diventato nel tempo un termine ambiguo, si potrebbe riassumere quanto detto sino ad ora dal nostro malato con il termine «complessità».

Ma dire che la sanità pubblica, medicina compresa, è complessa è una vera ovvietà.

Meno banale è dire che in fondo la sanità pubblica pone enormi problemi ontologici (cosa c'è e cosa non c'è), enormi problemi gnoseologici (come conosco quello che c'è), enormi problemi epistemologici (a quali razionalità faccio ricorso); questo, a ogni livello, dal governatore all'infermiere. In fin dei conti complessità significa governo (ontologico, gnoseologico, epistemologico, deontologico, ecc.) della realtà, di qualsiasi tipo essa sia.

Alla fine, dice il nostro malato al governatore, complessità e politica in sanità si equivalgono. Eppure questo termine ha principalmente avuto fortuna nel campo scientifico dove si e sfociati in una specie di discutibile «complessologia», meno in quello politico, anche se la politica abusa di metafore sulla complessità. Ma scontando l'ovvietà ammettiamo pure, dice il nostro malato, che la sanità pubblica sia complessa. In questo senso essa è niente altro che un insieme di diversità politiche, amministrative, gestionali, scientifiche, sociali, etiche, ecc.

Se è così, la sanità pubblica è complessa perché in fondo non può essere ridotta a un punto di vista, cioè non può essere governata negando le sue multiformi diversità. Anzi, per un governatore si tratta di concepire una politica in grado di connettere i diversi aspetti della sanità pubblica.

Il governatore, per primo, dovrebbe esprimersi con una politica antiriduzionista. Abbiamo visto, però, che il loro gestionalismo non è altro che la negazione della complessità, è un vero e proprio pensiero riduzionista. Anche questo è un aspetto che spiega il loro conservatorismo. Come si fa a cambiare qualcosa quando la politica è ridotta a gestionalismo, quando l'economia è ridotta ad economicismo, l'eguaglianza è uniformismo, o quando il diritto alla salute è prevalentemente assistenza sanitaria «essenziale» (LEA)?

La semplificazione della politica ha esiti conservatori. C'è poco da fare, un malato è un autentico esempio di complessità. E poi, qualsiasi grado di complessità dipende sempre da quale pensiero lo affronta. Per il gestionalismo senza immaginazione, tutto è talmente complesso che alla fine l'unica strada è supporre la totale, pur se arbritaria, semplificazione delle cose.

Il nostro malato rischia di essere «ridotto» a un paradigma economicistico, mentre ciò che a lui, soggetto politico, interessa è essere riconosciuto come complessità. Cosa conta essere complessi se si è amministrati come una partita doppia? Al nostro malato interessa un'altra cosa: che la politica del governatore non sia in contraddizione con la sua complessità, con quella della comunità, del diritto alla salute, dell'universalismo modale, dell'eguaglianza discreta, delle tante sovranità che si dovrebbero riconoscere.

Il suo cruccio non è tanto il gestionalismo in quanto tale, la lottizzazione in quanto tale, il regionismo in quanto tale, ma quello che vede tutte queste cose come portentose contraddizioni che lo negano. La definizione classica di contraddizione è quella che la definisce una opposizione che di per se esclude e nega qualcosa.

Il nostro malato si sente, quindi, escluso e negato in quanto tale dal momento che i vari «ismi» usati gli si oppongono. Insomma il suo disagio è sentirsi una vera e propria contraddizione economica.

Lui non vuole essere una contraddizione.

Lui vorrebbe, dal suo governatore, una vera e propria politica sanitaria che superi le contraddizioni esistenti tra la sanità pubblica e il malato. Cioè che cambi lo stato delle cose. Questa politica dovrebbe assumere la relazione sanità pubblica e diritto alla salute senza contraddizioni. inutile essere gestionalisti fino allo spasimo per gestire comunque le contraddizioni esistenti al costo più basso senza superarle. Quella ad esempio tra salute e prevenzione, tra diritti e doveri, tra ricoveri e domicilio, tra assistenza e cura, tra gestione e clinica. Molto meglio è eliminare le contraddizioni per eliminare il costo che esse rappresentano su quell'insieme di cose, che il nostro malato ha chiamato «avanzi, scarti, sprechi». Non c'è dubbio che i ricoveri impropri in ospedale, per fare un esempio, sono uno spreco, ma non bisogna dimenticare che la contraddizione più costosa è una tutela ospedaliera ancora molto sbilanciata rispetto a ben altre tutele. Cioè, la contraddizione in questione riguarda il modello di consumo che è nel suo complesso ancora improprio rispetto a più moderne forme di tutela e a più avanzate idee di sostenibilità.

L'improprietà in questo caso riguarda la contraddizione tra domanda e offerta, e quindi il rapporto bisogni/risorse. I ricoveri impropri, per restare al nostro esempio, vanno combattuti prima ancora che come sprechi, come contraddizioni.

L'idea del nostro malato è che le possibilità di salute siano inversamente proporzionate alle contraddizioni della sanità pubblica. Meno contraddizioni, più possibilità. Questa politica è quella della compossibilità.

Il ragionamento del nostro malato è molto semplice: se assumiamo le principali funzioni necessarie per attuare il diritto alla salute (politica, amministrazione, gestione, clinica, informazione, ecc.), organizzate in sovranità dialoganti (politica, gestionale, scientifica, comunitaria, ecc.), ciascuna delle quali senza implicazione di contraddizione, allora si può parlare di compossibilità.

In pratica si vuol dire che il governatore, cioè la politica e il diritto alla salute, sono compossibili se la loro appartenenza a uno stesso mondo è a sua volta possibile, cioè non da luogo a contraddizioni.

Se il governatore, invece, si riduce ad essere un gestore e la politica si riduce al risparmio sull'esistente, alla compatibilità finanziaria, allora non si ha compossibilità perché, prima di tutto, non è possibile che questo tipo di gestione appartenga allo stesso mondo del diritto alla salute: le due cose sono tra loro in contraddizione.

Al contrario, se la politica o il governatore facesse sul serio il suo mestiere, essa apparterrebbe allo stesso mondo del diritto alla salute e quindi sarebbe senza contraddizione. Una politica sanitaria del «compossibile» non si preoccuperebbe solamente degli scarti tra domanda e offerta, quindi delle contraddizioni che riguardano il rapporto tra bisogni e risorse, ma anche degli scarti tra «ogni», «tutti» e «qualcuno» (ripensando ad esempio le attuali quote capitarie); come pure si preoccuperebbe di quelle particolari contraddizioni tra livelli essenziali di assistenza e prestazioni reali, ma soprattutto delle contraddizioni tra politica e tecnocrazia, tra amministrazione e gestione, tra gestione e assistenza, tra comunità e governatore, tra sanità pubblica e diritto alla salute. Tra Nord e Sud, tra regioni forti e regioni deboli.

La politica della compossibilità è innovativa, antiriduzionista, per forza di cose democratica perché le diversità che legittima sono organizzate in sovranità. Soprattutto, consente al governatore e al malato di esprimersi dialetticamente come soggetti politici. Ma, quel che è più importante, evita che il diritto alla salute sia considerato contraddittorio perché incompatibile con una qualche stupida sostenibilità.

Di una cosa ha bisogno la politica della compossibilità: di tanta immaginazione.

Riassumendo: la compossibilità è una politica che in primo luogo rimuove le contraddizioni che esistono tra domanda e offerta, cioè tra bisogni e risorse. Essa agisce non solo sul piano finanziario ma su tutto ciò che permette al diritto alla salute di attuarsi, pur in un regime economico-finanziario limitato. La compossibilità è un'idea di cambiamento. Rimuovere le contraddizioni del rapporto bisogni/risorse significa cambiare il modello vigente di tutela. Cambiare vale come riformare.

La compatibilità, invece, è una politica che in primo luogo tenta di risolvere il problema del limite economico, adattando ad esso il diritto alla salute: adattando in tanti modi la domanda all'offerta, per definizione limitata. La compatibilità significa sempre che il diritto alla salute è finanziariamente condizionato, se non subordinato, al limite finanziario. Il grosso limite delle politiche di compatibilità è che esse non risolvono le contraddizioni di fondo del vigente modello di tutela, anzi le congelano preoccupandosi di ridurne il più possibile i costi. Quindi è un'idea di conservazione e di razionalizzazione. Al massimo essa migliora (quando va bene) ma senza cambiare, cioè senza risolvere le contraddizioni del modello di tutela. Compossibilità e compatibilità non vanno viste come alternative. Esse sono complementari, nel senso che la compossibilità è sempre una politica e la compatibilità è sempre una sua tecnica di gestione.

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Pagina 163

Introduzione alla sostenibilità sanitaria

Da un po' di tempo, anche se sottovoce, ci si sta convincendo che ormai non si può dare «tutto a tutti» e che, obtorto collo, bisognerà che lo Stato dia di meno di quello che ha dato fino a ora e convincere le persone a coprire i loro bisogni con assicurazioni private o con mutue.

Vi è chi, rispetto a tale prospettiva, si nasconde dietro all'eufemismo dell'assicurazione integrativa. Tutti sanno che si tratta di una presa in giro. Se lo Stato coprisse interamente i bisogni sanitari della popolazione, che senso avrebbe una mutua integrativa? In realtà tutti sanno che per far funzionare l'integrazione mutualistica o privatistica, la condizione di partenza è la riduzione della copertura della tutela pubblica per lasciare lo spazio alle integrazioni. Lo Stato, in questo modo, sarebbe sostituito in parte dalle assicurazioni o dalla mutualità. Questo modo di ragionare non giova all'affermazione del diritto alla salute e non tanto per gli aspetti ideologici del tipo «meno Stato più mercato», o per gli aspetti etici comunque fondamentali, quanto per i suoi significati soprattutto antieconomici.

Il presupposto di fondo del ragionamento integrazionista è di confidare nella crescita delle tutele di assistenza (pubblica, privata, mutualistica), per rispondere alla crescita della domanda di assistenza considerata incomprimibile. Perché antieconomicità?

In sanità, come altrove, una crescita diventa antieconomica quando il rapporto tra utilità e disutilità si scompensa. Cioè quando, nel nostro caso, i costi dell'assistenza sono maggiori dei benefici di salute prodotti.

Aumentando o integrando le forme di tutela è come se aumentassimo la tutela nel suo complesso in termini di consumi sanitari. Ma aumentare tali consumi, o mantenerli a certi livelli, non vuol dire automaticamente aumentare la salute, ma solo aumentarne o mantenerne i costi senza per questo evitare nel tempo, cioè in prospettiva, una tutela complessivamente antieconomica.

l'antieconimicità il nemico principale dei sistemi di welfare, non la sua onerosità. Non si dimentichi che in sanità la salute non cresce direttamente con la spesa sanitaria. stato dimostrato che essa ha un margine di crescita molto relativo, nel senso che non cresce più di tanto anche se si spende di più.

Del resto è noto che la salute dipende solo in parte dai sistemi sanitari e in larga misura da variabili sociali, economiche, culturali, ecc., esterne ai sistemi di tutela.

Gli integrazionisti ignorano che, oggi più che mai, con questo sistema sanitario non ha senso spendere altri soldi, oltre le tasse, in una assicurazione privata o in una mutua, quando il servizio ricevuto sarebbe minore rispetto a quello che riceveremmo investendo in prevenzione, ad esempio, in informazione, o in qualcos'altro.

Quando il costo marginale di una mutua o di una assicurazione equivale a un vantaggio marginale, esso non è più così conveniente.

Non è un problema diverso da quello che gli economisti definiscono «crescita antieconomica», cioè quando gli incrementi della produzione costano, in termini di risorse e di benessere, più del valore dei beni prodotti.

Non è integrando tutele pubbliche con tutele private che si riducono significativamente la mortalità, le morti evitabili, la relativa curabilità, l'inguaribilità, ecc.

Per tutte queste cose, semmai, dovremmo investire in ricerca scientifica oppure considerare la salute una risorsa da salvaguardare, ma con ben altre politiche e ben altri investimenti.

Tutti questi problemi introducono la questione della sostenibilità, cioè a una politica di sviluppo della salute quale «capitale naturale» per moderare la crescita delle quantità di risorse necessarie per curarla quando compromessa.

L'idea principale della sostenibilità è spostare l'attenzione, dalla crescita della spesa, per i sistemi di cura allo sviluppo del capitale naturale costituito dalla salute.

Non c'è ombra di dubbio che in prospettiva la crescita della spesa dei sistemi sanitari creerà problemi di insostenibilità, cioè diventerà anti-economica, con grave danno delle generazioni future. altrettanto certo che rimediare agli effetti di tale crescita con mutue e assicurazioni non evita il problema dell'antieconomicità, semmai lo aggrava spostandolo a livello di reddito individuale.

Questa è la ragione per cui il diritto alla salute e la sua universalità, in prospettiva, si può garantire solo con politiche di sostenibilità.

Distinguere la nozione di crescita della spesa sanitaria da quella di sviluppo della salute, naturalmente non vuol dire che i sistemi sanitari non debbano più crescere e né che dobbiamo disinvestire in essi. Vuol dire, però, che lo sviluppo della salute in prospettiva renderà sostenibile la crescita dei sistemi di tutela, garantendo nel tempo la soddisfazione dei bisogni di salute a tutte le persone. Per riuscirci è necessario vedere lo sviluppo della salute come crescita del benessere pro capite e non solo e unicamente come crescita della spesa pro capite (quota capitaria ponderata).

La quota capitaria ponderata può aumentare, ma non è detto che cresca in proporzione la quota di benessere pro capite.

La particolarità della salute rispetto al sistema sanitario, sta proprio nel suo carattere regressivo: il sistema sanitario può crescere in termini di spesa e magari indebitarsi con una sostanziale invarianza del benessere collettivo.

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