| << |  <  |  >  | >> |

Indice

  9 Prefazione


    Ripensare la medicina


 17 1. Prospettive e problemi della medicina:
       un quadro della situazione

    La prospettiva della medicina, 17
    Il senso della tutela, 19
    Trasformazioni, 20
    Tra scienza e libertà, 22
    Medicina della scelta, 24
    Il rischio di un nuovo scientismo, 26
    Il rischio dell'economicismo, 28
    Tra due conflitti, 30
    Un nuovo paradosso: la demedicalizzazione
        della medicina, 32
    Post-dictabily, 34

 38 2. Scienza, tecnica, tecnologia, i nuovi
       determinanti della medicina

    L'opportunismo, 38
    Biotecnologie, 39
    Postgenomica, 41
    Cellule staminali, 43
    Xenotrapianti, 44
    Neuroscienze, 46
    Medicina quale tecnologia della natura, 47
    Medicina come metatecnologia, 49
    Alle radici dalle radici, 52
    Medicina delle medicine, 55
    Riduzioni e relazioni, 56
    Ontologia medica, 58
    Filosofia medica, 61

 63 3. Chi è il malato! Le risposte vecchie
       e nuove della medicina

    Essere e fenomeno, 63
    Il malato è il malato, 65
    Il malato e l'ossimoro, 66
    Il malato e il calembour, 67
    Il malato e la metonimia, 69
    Il malato-oggetto, 71
    Il malato intenzionale, 73
    Il malato-persona, 74
    Il malato indeterminato, 76
    Gli stili del malato, 77
    Il malato come scelta, 78

 81 4. Cura: tra idea scientifica e
       ideale umanitario

    Mezzi e fini, 81
    A un tempo nel nostro tempo: pazienti,
        esigenti, esistenti, 83
    La cura «prescritta», 87
    Effettività ed «efetticità», 88
    Cura e accudimento, 91
    La cura come principio di identità, 94
    Soggetto o complemento oggetto?, 95
    La terza cura: f(x), 96
    La cura della scientificità, 98
    Le cure della filosofia, 101

103 5. Il dipartimento di filosofia medica

    Cosa meriterebbe la medicina?, 103
    La vecchia storia, 106
    Filosofia positiva e scienza della vita,109
    La scientificizzazione della filosofia
        medica, 114
    Etica e bioetica, 118
    Le bioetiche degli opposti, 122
    La bioetica è un'etica?, 126
    La scienza medica: l'esclusione della
        filosofia, 131
    Oltre il neopositivismo della bioetica, 134
    La medicina e la sostituzione della
        filosofia, 141
    La bioetica tra rivoluzioni scientifiche e
        crisi morali, 144
    Filosofia della medicina, 147
    Il valore, la regola, la maniera, 153
    La filosofia dei valori, 156
    Quattro punti per cambiare, 159
    Dipartimento di filosofia medica, 162

165 6. «No entity without identity»
       Introduzione all'ontologia medica

    Riformabilità della medicina, 165
    Ontologia medica, 170
    Assurdità, falsità, fallacie, 172
    Ripensare l'esperienza, 174
    Un malato intero, 176
    Essere malato, 178
    Scienza e filosofia: un conflitto
        ontologico, 181
    Medicina vera, medicina falsa, 183
    I vantaggi dell'ontologia medica, 185

190 7. Bioetica e psichiatria: etica dei
       modelli per un laboratorio di ontologia

    Equazioni concettuali, 190
    Modello e modo, 191
    Medicina e psichiatria, 194
    Scienza e filosofia, 202
    Laboratorio ontologico, 207

213 8. Nuovi modelli di medicina: restauri,
       reinterpretazioni, aggiornamenti

    Nuovi modelli di medicina: più «generi» di
        medicine o più «specie» di un solo
        genere di medicina?, 213
    Interpretazione e approcci, 214
    Innovare un modello cosa vuol dire?, 217
    Aggiornamenti concettuali, 219
    Logica del ragionamento medico, 221
    Il problema del significato, 223
    Il problema dell'osservazione, 225
    Il problema della verificazione, 228
    Il problema della spiegazione, 230
    Per una «nuova» definizione di medicina,231
    La medicina della scelta, 233
    Aspetti etico-politici della medicina della
        scelta, 234

236 9. L'inutile conflitto: olismo e
       riduzionismo

    Sapienza e conoscenza, 236
    L'olismo, 237
    Il riduzionismo, 239
    Parti e conoscenze, 241
    Medicine olistiche, 242
    Meriti e limiti, 244
    La questione della plausibilità, 247
    In conclusione, 249

251 10. Medicina: scienza bioetica. Questione
        di metodo

    Scienze bioetiche, 251
    La medicina come scienza bioetica, 252
    Quale metodo?, 255
    Statuto, canone, procedimento, 256
    I rapporti tra statuto e metodo, 256
    Rapporto tra canone e metodo, 257
    Le giustificazioni cliniche, 260
    Confronti metodologici, 261
    Il procedimento clinico, 262
    Evidence based medicine: EBM, 263
    Per un'idea di procedimento «bioetico», 264
    Diagrammi di flusso logico, 267

 

| << |  <  |  >  | >> |

Pagina 9

Questo libro invita a discutere delle proposte per ripensare alcune concezioni cruciali della base teorica della medicina ufficiale. Ormai dobbiamo dircelo che non serve più continuare a lamentarci della crisi della medicina o del venir meno della clinica per mano della tecnologia. Si sa e da un bel po' che dobbiamo metterci le mani. È tempo di fare il passo successivo e chiedersi: cosa dobbiamo aggiornare? Come facciamo questo lavoro? Da chi ci facciamo aiutare? Da dove cominciamo?

Questo libro si propone a tutti quelli che si occupano di medicina ma, soprattutto, a coloro che, trovandosi dentro il suo sistema concettuale, hanno inevitabili difficoltà a concepirne un cambiamento «interno». È noto che, per chiunque, restare dentro un qualsiasi sistema teorico, non aiuta a stabilirne le contraddizioni.

Non si tratta di rinnegare un bel niente (per carità) ma di accettare onestamente e responsabilmente un principio di autocorrezione del pensiero.

Le principali basi concettuali della medicina, ancora oggi, hanno prevalentemente i tratti e gli attributi di una concezione teorica e pratica che ormai ha più di un secolo. Essa non risponde e non corrisponde più, come rispondeva e corrispondeva un secolo fa. E l'ingombrante quanto preziosa tecnologia ripropone il problema.

Autocorreggere la base teorica della medicina significa certamente aggiornarla, reinterpretarla, restaurarla persino; ma soprattutto adempiere a un dovere, perché «non farlo quando serve farlo e quando vi sono le idee per farlo», è come venire meno al principio di beneficialità che, come tutti sanno, è un pilastro dell'etica medica.

Ormai, nostro malgrado, «conoscenza» e «pensiero» in medicina, oggi, non sono più la stessa cosa, come è stato all'origine dell'arte e della scienza medica, fino a un secolo e mezzo fa. C'è uno scollamento.

La prima è sempre più l'aggiornamento di una riduzione scientifica della medicina; il secondo è manifestamente invecchiato, regressivo, cioè è fermo mentre il pensiero, in quanto tale, evolve, si adegua in ogni dove riconcettualizzando in buona misura tutte le branche del sapere.

E tutto ciò mentre cresce, in modo impressionante, il rischio professionale del medico, sempre meno responsabile ma sempre più imputabile, e la medicina arretra in «difesa» rispetto alla domanda sociale, cercando riparo nell'eccesso di protocollarità, o delegando la diagnosi prevalentemente alla tecnologia. Una medicina sempre meno «scienza e coscienza» e sempre più «amministrata» nel giudizio e nella scelta.

Sono decenni che si parla in modo sconsolato di «crisi della dominanza medica», del «declino delle professioni», della «fine della clinica».

Ma che si fa?

Le alternative non sono molte: la conoscenza cresce attraverso la ricerca scientifica provvedendo ad aggiornarsi continuamente, ma il «pensiero» è fermo ormai da troppo tempo. C'è bisogno di ripensamenti, quindi scelte culturali, decisioni «politiche» da discutere, ponderare, sperimentare sia come comunità medica che come comunità sociale.

Questo libro sottopone alla discussione proprio alcune proposte di ri-pensamento.

Non si confonda questo tentativo con la velleità, l'incoscienza o addirittura l'impudenza. Questo lavoro è il risultato di una lunga, faticosa e ben ponderata riflessione (L'uomo inguaribile, 1998; Il rimedio e la cura, 1999; La medicina della scelta, 2000, Filosofia della pratica medica, 2002; La clinica e la relazione, 2004), ma anche di tante personali esperienze professionali in ospedali, nei servizi e di una lunga pratica medico-sanitaria.

Quasi tutti i saggi qui pubblicati nascono in occasione di discussioni importanti, dentro e fuori l'università, ma anche da un confronto costante con i principali attori del sistema medico-sanitario, a qualsiasi livello.

Sono saggi scelti e curati per mettere insieme una specie di manifesto di intenti, quasi un programma di lavoro.

Ogni saggio è introdotto da un corsivo che sintetizza la tesi di fondo delle argomentazioni.

Eccole qui di seguito:

1) La medicina scientifica si trova per diverse ragioni in difficoltà, tra tanti «problemi» da risolvere e tanti «processi» che la sollecitano. Si impone un lavoro di aggiornamento che sia, a un tempo, un restauro di concetti ancora validi e un adeguamento di concetti a nuovi modi di pensare. Per capire cosa fare è importante avere chiaro il quadro della situazione e le prospettive in gioco.

La necessità di aggiornamento del pensiero medico è imposta dallo stato delle cose.

2) Le nuove scienze biologiche applicate in medicina sono uno dei suoi più importanti fattori di cambiamento interno.

Esse rappresentano le nuove premesse teoriche per una trasformazione anche delle pratiche. Nello stesso tempo le loro implicazioni sociali, etiche, filosofiche sono così dirompenti da sollecitare, con sempre maggiore urgenza, la discussione di un nuovo quadro di valori che ne giustifichi l'impiego.

Si tratta di una questione di grande portata politica e sociale.

Le nuove possibilità scientifiche della medicina hanno bisogno di un nuovo orizzonte di valori.

3) Il più grande cambiamento con il quale la medicina deve fare i conti concerne la tradizionale figura del «paziente».

Si tratta di un cambiamento ontologico, principalmente.

Il malato non è più solo sintomi e neanche solo biologia.

Questa è un'altra ragione, per la medicina, di ripensarsi.

4) La società chiede di essere curata in modo diverso dal passato.

«Esige» scienza, cultura, utilità, valori, modalità, sensibilità, personalizzazione.

Si tratta di accedere alla persona e alla relazione.

Ma la medicina non ha le conoscenze adatte per farlo limitandosi all'amabilità.

5) Per conoscere veramente il malato non basta la conoscenza scientifica. Servono altre forme di saperi, di abilità, di capacità, di sensibilità.

La filosofia della medicina intesa tradizionalmente è del tutto inadeguata a sopperire a questo nuovo bisogno di conoscenza e la bioetica che in questi decenni l'ha surrogata è palesemente incompetente.

Quindi abbiamo bisogno di una nuova filosofia medica che non si limiti a descrivere la conoscenza medico-scientifica, clinico-ospedaliera, ma che sia a sua volta conoscenza del malato.

6) Riconoscere la malattia dai suoi sintomi e conoscere un malato come persona non è la stessa cosa. Per avere entrambe le cose abbiamo bisogno di una «conoscenza intera» che ammetta tra i fondamenti di studio l'ontologia medica.

L'ontologia medica permette di conoscere un malato anche come persona ampliando l'idea di osservazione e riformulando quella di osservatore. Ma soprattutto riformando l'idea di esperienza.

7) La psichiatria è un esempio straordinario di fecondo rapporto tra scienza e filosofia.

Il campo della salute mentale è un laboratorio ontologico di inestimabile valore da cui la medicina può imparare a ripensarsi.

8) È unanime la convinzione che la medicina debba rinnovarsi.

Quattro sono le questioni che si dovrebbero riesaminare: significato, osservazione, verificazione, spiegazione.

9) La conoscenza per «riduzioni» è fondamentale per la medicina. Essa può avvenire dentro una più complessiva conoscenza olistica del malato ma a condizione di strutturare relazioni tra tipi e forme diverse di conoscenze.

10) La medicina può definirsi senz'altro una scienza bioetica. Però il suo metodo fondamentale, quello che ne guida la pratica, è come se derivasse da una scienza solo biologica.

Questa contraddizione ci obbliga ad aggiornare il discorso sul metodo.

Quello che in cuor nostro ci auguriamo è che si cominci a cercare e a trovare delle indicazioni di lavoro.

Ripensare il pensiero medico non è un affaire solo dei medici, ma a loro spetta il diritto/dovere di governare il processo, di coordinarlo, di garantirlo, e di dire l'ultima parola.

Di fronte a un'impresa tanto delicata quanto complessa nessun sapere è autosufficiente. Nessuno di noi da solo può pensare di riformare alcunché.

Abbiamo bisogno di mettere insieme le competenze, le idee per superare i nostri limiti disciplinari.

Ripensare la medicina vuol dire ripensare i malati e i medici e questo si fa ripensando il pensiero che fino a ora li ha pensati.

| << |  <  |  >  | >> |

Pagina 236

L'inutile conflitto: olismo e riduzionismo

La conoscenza per «riduzioni» è fondamentale per la medicina. Essa può avvenire dentro una più complessiva conoscenza olistica del malato ma a condizione di strutturare relazioni tra tipi e forme diverse di conoscenze.

Sapienza e conoscenza

L'ideale dell'olismo è una conoscenza globale della realtà.

Quindi è un ideale di sapienza.

In medicina l'olismo ha fornito contributi importanti sul piano ontologico e su quello etico-deontologico, criticando la riduzione del soggetto a puro oggetto naturale.

Ma sul piano della spiegazione clinica, quindi a livello dell'epistemologia della malattia, a tutt'oggi l'olismo non è riuscito a fornire contributi significativi.

Per fare in modo che, in medicina, esso non sia solo una petizione di principio sull'umanizzazione è necessario trovare una mediazione tra le «procedure di analisi», indispensabili alla conoscenza scientifica e la «sintesi» quale conoscenza ricomposta della persona malata.

In tal senso vanno le proposte di questo capitolo. Parlare di «ideali» sembra una cosa facile.

In fin dei conti si tratta di definire il «dover essere» del mondo. Un ideale è immancabilmente «il dover essere di qualcosa». Proprio per questo esso è anche il riferimento dello scarto tra un'idea di perfezione e la realtà. Cioè tra «l'essere e il dover essere».

Il rischio che si corre parlando di «ideali» è di parlare di qualcosa che appartiene, per l'appunto, al mondo delle idee e di conseguenza di designare ciò che è sicuramente desiderabile ma anche totalmente irreale. Definiamo questo rischio come «ideologico».

Proprio per non correre di questi rischi, non è nostra intenzione discutere di «olismo» come di una questione «ideologica» e neanche teorizzare una medicina che ammetta una conoscenza ideale negando la possibilità di avere ciò che più ci interessa, cioè una conoscenza plausibile, vale a dire possibile.

L'ideale della medicina olistica sicuramente è un'aspirazione alla conoscenza completa del malato in tutte le sue forme, essenze, dimensioni, implicazioni comprese tra il suo essere naturale e il suo essere sociale.

Ma una medicina dell' absolutus, per rifarci all'etimologia, vale come una medicina «sciolta da», «staccata da», cioè «per sé», quasi confinabile in un sogno di onnipotenza. Oggi invece, più che mai, abbiamo bisogno di una medicina del relativus che funga letteralmente da termine rispetto a un fascio di relazioni, comprese tra la natura delle malattie e la loro complessità filosofica. Riteniamo che oggi la medicina, in senso ampio, e la clinica, in senso stretto, abbisognino di un aggiornamento «interno».

La proposta: riflettere sulla medicina olistica lavorando sullo scarto tra un ideale di sapienza e un'idea di conoscenza, ma con il fine di verificare il suo contributo a un progetto di aggiornamento interno.

| << |  <  |